姓名

出生年月

学历

任教年段、班级

担任班主任年限

年

职称

表

彰

情

况

学员个人情况

姓名

出生年月

学历

任教年段、班级

担任班主任年限

年

职称

表

彰

情

况

具

体

措

施

三年发展目标

具体措施

导师团意见或建议

第

一

学

期

第

二

学

期

时间

地点

主题

具

体

内

容

（附详细教案）

 导师（签名）：       学员（签名）：

导师团

领导意见

 领导签字：              年  月  日

日期

节次

班级

课题

教案主要内容

教学设计

学员撰写

导师修改

教学过程

导师（签名）：       学员（签名）：

课后反思

指导交

流主题

指

导

交

流

记

录

组长审阅

导师签名

学员签名

课题

教师

教学过程

听课意见

总

评

日期

节次

班级

课题

教案主要内容

教学设计

学员撰写

导师修改

（附详细教案）

教学过程

     学员签名：

导师签名：

课后反思

主题

活

动

内

容

记

载

导师

评议

导师团成员评议

备注

日期

节次

班级

主题

教

案

主

要

内

容

教

学

设

计

教

学

过

程

主题

活动设计

听课心得体会

导师团领导小组意见

年   月   日

备注